Búsqueda de ARA San Juan - discusiones paralelas

El ARA San Juan llevaba 44 meses sin una revisión general
La comisión bicameral presentó las conclusiones sobre el hundimiento del submarino tras 16 meses de trabajo Fuente: LA NACION - Crédito: Fernando Massobrio
Mariano De Vedia SEGUIR

20 de julio de 2019 • 16:09

Una sucesión de fallas no resueltas, en un contexto de estrechez presupuestaria y limitaciones por la falta de días de navegación en los años anteriores, precedió a la tragedia del ARA San Juan, según detalla el reciente informe de la comisión bicameral. Se trata del documento que atribuye responsabilidades políticas al ministro de Defensa, Oscar Aguad, y a la entonces conducción de la Armada por subestimar la gravedad de la avería informada por el comandante de la nave en una de sus últimas comunicaciones.
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El submarino debía entrar cada 18 meses a dique seco, para una revisión general, y en el momento del naufragio -noviembre de 2017- llevaba 44 meses sin hacerlo. Eso lo limitaba para navegar a más de 100 metros de profundidad, de acuerdo con un informe de la Armada de diciembre de 2016. El ARA San Juan se hundió 11 meses después, a más de 900 metros bajo el agua.
El dictamen aprobado por ocho legisladores de la oposición -los cuatro oficialistas votaron en disidencia- cita el informe elaborado en diciembre de 2016 por el entonces inspector general de la Armada, contralmirante Guillermo Luis Lezana, que desnuda varias deficiencias en el equipamiento operativo del submarino. Allí se sostiene que "la prórroga del ingreso a dique seco programado para la unidad dificultaba el alistamiento del buque" y se establecía "de manera precautoria una limitación de 100 metros de profundidad en navegación".
También se menciona la evaluación del Índice de Calificación del Estado de Material (ICEM), de febrero de 2017, que advirtió sobre 40 averías en distintos equipos y sistemas a bordo. Entre otras advertencias, se describe que el nuevo sistema de medición de concentración de hidrógeno en la nave, que había sido colocado en la reparación de media vida que el gobierno kirchnerista concluyó en 2014, se encontraba "fuera de servicio por falta de calibración y reactivo".
Concentración de hidrógeno
El informe parlamentario revela que en la navegación de julio de 2017 el propio submarino advirtió sobre valores de concentración de hidrógeno muy superiores a los admitidos por los protocolos de seguridad. La nave contaba con dos sistemas para detectar el hidrógeno, ya que además del sistema incorporado durante la reparación de media vida se conservaba el original. "No existen constancias de que el personal submarinista estuviera instruido en el empleo del último equipo instalado", concluye la comisión bicameral.
La válvula Eco-19
Se constató en el informe final, además, que en julio de 2017, cuatro meses antes de la tragedia, durante una navegación, se realizaron pruebas para el equilibrio de atmósferas en el interior de la nave, en las que se habría utilizado la válvula Eco 19 de una manera contraria a la prevista en los manuales de operaciones. Al parecer, debían permanecer cerradas durante la travesía y se accionaron para favorecer el sistema de ventilación. La comisión les imputa a las autoridades navales no haber instruido al comandante del submarino, capitán Pedro Martín Fernández, para que no volviera a repetir esa maniobra aparentemente riesgosa.
Lejos de inculpar al comandante del submarino, los legisladores citan este antecedente como "un ejemplo de la falta de supervisión por parte de la conducción de la fuerza".
La comisión bicameral advierte que en esos registros de julio de 2017 se observaron fallas en el sistema de propulsión y en la maniobra de entrada a puerto, además del ingreso de agua de mar en el momento de comenzar el trabajo del snorkel, la que llegó hasta el ventilador de baterías de proa. Esa deficiencia -se añade- podría haber ocurrido por errores de funcionamiento de la válvula Eco-19.
Obras inconclusas
En otro informe de septiembre de 2017 se registraron una variedad de fallas, según resume la comisión bicameral.
-Estaba fuera de servicio el eyector de señales de popa.
-Se encontraba pendiente la certificación de las escotillas del sistema de rescate externo.
-Estaba excedido el plazo para la verificación de carenado y tuberías (entrada a dique seco).
El informe puntualiza que dos meses antes de la tragedia estaban planificadas 78 obras correctivas, de las cuales solo 29 fueron finalizadas y 49 estaban inconclusas. Además, 12 sistemas inherentes al funcionamiento general del submarino, sobre un total de 16, no funcionaban.
Reparación de media vida
La reparación de media vida demandó ocho años, entre 2007 y 2015 (gestiones de Nilda Garré, Arturo Puricelli y Agustín Rossi) e intervinieron más de 600 personas. Implicó la renovación total del sistema de propulsión y cambio de baterías, entre otros trabajos.
Los legisladores de la oposición evitan abrir juicio acerca de la reparación realizada durante el gobierno de Cristina Kirchner. "No existen indicios ni evidencias de que la reparación de media vida hubiera sido causa de la pérdida del submarino, ni de que alguna deficiencia en la misma hubiera podido impedir la resolución de la emergencia", se cuidan.
Los cuatro diputados y senadores de Cambiemos que firmaron las conclusiones en disidencia recuerdan que en octubre de 2015, luego de que el gobierno kirchnerista pusiera en operaciones al ARA San Juan -tras la reparación de media vida-, se planificó la operación Pelícano, que comprendía el lanzamiento de misiles y un torpedo de combate contra un buque blanco de superficie. "Preveía la participación del recientemente incorporado submarino ARA San Juan como submarino lanzador del torpedo", denunciaron.
Recursos y capacitación
El informe admite que "la falta de recursos presupuestarios a lo largo de las distintas administraciones, la ausencia de actualización tecnológica y un nivel mínimo de mantenimiento en función de las horas de uso produjeron un creciente deterioro del material, limitando sus condiciones operativas". Concluyen que "la falta de actividad limitó la transmisión de la experiencia necesaria".
Cerca del ministro de Defensa, Oscar Aguad, coinciden con esta apreciación y entienden que "las limitaciones presupuestarias producidas durante varios años afectó la continuidad de prácticas en el campo profesional y se perdió la transmisión intergeneracional de experiencias", lo que pudo haber influido en algún manejo tal vez insuficientes de las situaciones de emergencias.
En sintonía con ello, los legisladores oficialistas de la comisión bicameral que firmaron en disidencia señalaron que "se ha interrumpido el traspaso de conocimiento, como bien indica el informe, aumentando así el riesgo de accidentes, considerando que se operan equipos que encierran en sí mismos peligros".
Por: Mariano De Vedia

https://www.lanacion.com.ar/politica/el-ara-san-juan-llevaba-44-meses-nid2269655
 

Derruido

Colaborador
El ARA San Juan llevaba 44 meses sin una revisión general
La comisión bicameral presentó las conclusiones sobre el hundimiento del submarino tras 16 meses de trabajo Fuente: LA NACION - Crédito: Fernando Massobrio
Mariano De Vedia SEGUIR

20 de julio de 2019 • 16:09

Una sucesión de fallas no resueltas, en un contexto de estrechez presupuestaria y limitaciones por la falta de días de navegación en los años anteriores, precedió a la tragedia del ARA San Juan, según detalla el reciente informe de la comisión bicameral. Se trata del documento que atribuye responsabilidades políticas al ministro de Defensa, Oscar Aguad, y a la entonces conducción de la Armada por subestimar la gravedad de la avería informada por el comandante de la nave en una de sus últimas comunicaciones.
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El submarino debía entrar cada 18 meses a dique seco, para una revisión general, y en el momento del naufragio -noviembre de 2017- llevaba 44 meses sin hacerlo. Eso lo limitaba para navegar a más de 100 metros de profundidad, de acuerdo con un informe de la Armada de diciembre de 2016. El ARA San Juan se hundió 11 meses después, a más de 900 metros bajo el agua.
El dictamen aprobado por ocho legisladores de la oposición -los cuatro oficialistas votaron en disidencia- cita el informe elaborado en diciembre de 2016 por el entonces inspector general de la Armada, contralmirante Guillermo Luis Lezana, que desnuda varias deficiencias en el equipamiento operativo del submarino. Allí se sostiene que "la prórroga del ingreso a dique seco programado para la unidad dificultaba el alistamiento del buque" y se establecía "de manera precautoria una limitación de 100 metros de profundidad en navegación".
También se menciona la evaluación del Índice de Calificación del Estado de Material (ICEM), de febrero de 2017, que advirtió sobre 40 averías en distintos equipos y sistemas a bordo. Entre otras advertencias, se describe que el nuevo sistema de medición de concentración de hidrógeno en la nave, que había sido colocado en la reparación de media vida que el gobierno kirchnerista concluyó en 2014, se encontraba "fuera de servicio por falta de calibración y reactivo".
Concentración de hidrógeno
El informe parlamentario revela que en la navegación de julio de 2017 el propio submarino advirtió sobre valores de concentración de hidrógeno muy superiores a los admitidos por los protocolos de seguridad. La nave contaba con dos sistemas para detectar el hidrógeno, ya que además del sistema incorporado durante la reparación de media vida se conservaba el original. "No existen constancias de que el personal submarinista estuviera instruido en el empleo del último equipo instalado", concluye la comisión bicameral.
La válvula Eco-19
Se constató en el informe final, además, que en julio de 2017, cuatro meses antes de la tragedia, durante una navegación, se realizaron pruebas para el equilibrio de atmósferas en el interior de la nave, en las que se habría utilizado la válvula Eco 19 de una manera contraria a la prevista en los manuales de operaciones. Al parecer, debían permanecer cerradas durante la travesía y se accionaron para favorecer el sistema de ventilación. La comisión les imputa a las autoridades navales no haber instruido al comandante del submarino, capitán Pedro Martín Fernández, para que no volviera a repetir esa maniobra aparentemente riesgosa.
Lejos de inculpar al comandante del submarino, los legisladores citan este antecedente como "un ejemplo de la falta de supervisión por parte de la conducción de la fuerza".
La comisión bicameral advierte que en esos registros de julio de 2017 se observaron fallas en el sistema de propulsión y en la maniobra de entrada a puerto, además del ingreso de agua de mar en el momento de comenzar el trabajo del snorkel, la que llegó hasta el ventilador de baterías de proa. Esa deficiencia -se añade- podría haber ocurrido por errores de funcionamiento de la válvula Eco-19.
Obras inconclusas
En otro informe de septiembre de 2017 se registraron una variedad de fallas, según resume la comisión bicameral.
-Estaba fuera de servicio el eyector de señales de popa.
-Se encontraba pendiente la certificación de las escotillas del sistema de rescate externo.
-Estaba excedido el plazo para la verificación de carenado y tuberías (entrada a dique seco).
El informe puntualiza que dos meses antes de la tragedia estaban planificadas 78 obras correctivas, de las cuales solo 29 fueron finalizadas y 49 estaban inconclusas. Además, 12 sistemas inherentes al funcionamiento general del submarino, sobre un total de 16, no funcionaban.
Reparación de media vida
La reparación de media vida demandó ocho años, entre 2007 y 2015 (gestiones de Nilda Garré, Arturo Puricelli y Agustín Rossi) e intervinieron más de 600 personas. Implicó la renovación total del sistema de propulsión y cambio de baterías, entre otros trabajos.
Los legisladores de la oposición evitan abrir juicio acerca de la reparación realizada durante el gobierno de Cristina Kirchner. "No existen indicios ni evidencias de que la reparación de media vida hubiera sido causa de la pérdida del submarino, ni de que alguna deficiencia en la misma hubiera podido impedir la resolución de la emergencia", se cuidan.
Los cuatro diputados y senadores de Cambiemos que firmaron las conclusiones en disidencia recuerdan que en octubre de 2015, luego de que el gobierno kirchnerista pusiera en operaciones al ARA San Juan -tras la reparación de media vida-, se planificó la operación Pelícano, que comprendía el lanzamiento de misiles y un torpedo de combate contra un buque blanco de superficie. "Preveía la participación del recientemente incorporado submarino ARA San Juan como submarino lanzador del torpedo", denunciaron.
Recursos y capacitación
El informe admite que "la falta de recursos presupuestarios a lo largo de las distintas administraciones, la ausencia de actualización tecnológica y un nivel mínimo de mantenimiento en función de las horas de uso produjeron un creciente deterioro del material, limitando sus condiciones operativas". Concluyen que "la falta de actividad limitó la transmisión de la experiencia necesaria".
Cerca del ministro de Defensa, Oscar Aguad, coinciden con esta apreciación y entienden que "las limitaciones presupuestarias producidas durante varios años afectó la continuidad de prácticas en el campo profesional y se perdió la transmisión intergeneracional de experiencias", lo que pudo haber influido en algún manejo tal vez insuficientes de las situaciones de emergencias.
En sintonía con ello, los legisladores oficialistas de la comisión bicameral que firmaron en disidencia señalaron que "se ha interrumpido el traspaso de conocimiento, como bien indica el informe, aumentando así el riesgo de accidentes, considerando que se operan equipos que encierran en sí mismos peligros".
Por: Mariano De Vedia

https://www.lanacion.com.ar/politica/el-ara-san-juan-llevaba-44-meses-nid2269655
Esa interrupción del traspaso de conocimientos, no solo se ha dado en la fuerza de submarinos, prácticamente en todas las áreas de las FFAA.

Besos
 
Ufff..., para leer y angustiarse...
Por lo menos es lo que me produce a mi...
A mi también, hasta no tenerlo ..... fotos don fotos ...... que si es la válvula, no cuente, con una segunda de apertura y cierre manual, como sobremedida de seguridad, es un elemento tan vital .....
 
Esa interrupción del traspaso de conocimientos, no solo se ha dado en la fuerza de submarinos, prácticamente en todas las áreas de las FFAA.

Besos
Y pesar que cuando manejaba antes de salir a la ruta miraba, presión de las gomas, el aceite, el liquido de frenos, agua del radiador ...... 44 meses sin un recorrido básico, para una nave de tal complejidad Vaya Vaya -:(-
 
Por ver el vaso medio lleno, 44 meses sin mantenimiento creo que habla bien del astillero Cinar en relacion a la actualizacion.
Ruego me corrijan quienes sepan mas.
 

Derruido

Colaborador
Y pesar que cuando manejaba antes de salir a la ruta miraba, presión de las gomas, el aceite, el liquido de frenos, agua del radiador ...... 44 meses sin un recorrido básico, para una nave de tal complejidad Vaya Vaya -:(-
En realidad fueron más de 10 años.............. tampoco esos conocimientos se podian lograr con el Santa Cruz, porque también era Pato Rengo, para la época en que el San Juan ingreso en DG.

Besos
PD: Prácticamente el expertice, se perdió.
 
Por ver el vaso medio lleno, 44 meses sin mantenimiento creo que habla bien del astillero Cinar en relacion a la actualizacion.
Ruego me corrijan quienes sepan mas.
Los tiempos entre mantenimientos se fijan, a grosso modo, en función del desgaste o degradación que van sufriendo las distintas partes de una máquina. En el caso de los vehículos civiles, el intervalo medio entre mantenimientos se fija en 10.000 km o un año.
Si vos te "olvidas" de enviar el auto al service o de hacerle vos mismo ese service, cuando se vencen los plazos … eso habla bien el último taller que hizo el service o dice que vos sos negligente? Por favor no interpretes este comentario como algo personal, es solo un ejemplo para ilustrar un concepto.
 

Derruido

Colaborador
Si bien, no tiene nada que ver con el tema del Thread. Es interesante saber otro hito del buque que encontró al ARA San Juan.



Mundo
El buque que halló al ARA San Juan encontró un submarino francés desaparecido hace 50 años con 52 tripulantes
Fue localizada por el navío Seabed, que el año pasado dio con la ubicación de la nave argentina en el Atlántico sur. "Es un éxito, un alivio y una proeza técnica", indicó el ejército galo. La búsqueda se había reanudado por pedido de los familiares de las víctimas al cumplirse medio siglo de la tragedia

https://www.infobae.com/america/mun...0-anos-en-el-mediterraneo-con-52-tripulantes/
 

Julian5000

Colaborador
Por ver el vaso medio lleno, 44 meses sin mantenimiento creo que habla bien del astillero Cinar en relacion a la actualizacion.
Ruego me corrijan quienes sepan mas.

Seguro que no sé más que vos o que nadie..., pero si estas casi 4 años sin hacerle el mantenimiento necesario a un sistema tan complejo es como no ir al médico porque te sentís bien...
Hay cosas que se vencen, filtros que se obstruyen y, me imagino, un largo etc.
Del Cinar no se puede hablar bien cuando un trabajo que se debería hacer en tres años lo hicieron en 9 o 10...
La realidad es que no se puede defender a nadie involucrado en esta tragedia, ni civil, ni naval, ni astillero...
Si leés el informe (y hacés un esfuercito paraa dejar de lado la politiqueria que hay en el mismo)te das cuenta que está todo mal desde el principio.
Una vergüenza que meritaría una catarata de renuncias (si tuvieran tan sólo un poquito dignidad) y de procesamientos.
Como pasa en todos los órdenes de nuestro país, rodarán un par de cabezas y el resto se harán los bholud.os y dejarán que es Estado pague los juicios...
Total, con las elecciones, el dolar y el futbol en poco tiempo la gente se olvidará y otra tragedia ocupará los titulares.
 
Seguro que no sé más que vos o que nadie..., pero si estas casi 4 años sin hacerle el mantenimiento necesario a un sistema tan complejo es como no ir al médico porque te sentís bien...
Hay cosas que se vencen, filtros que se obstruyen y, me imagino, un largo etc.
Del Cinar no se puede hablar bien cuando un trabajo que se debería hacer en tres años lo hicieron en 9 o 10...
La realidad es que no se puede defender a nadie involucrado en esta tragedia, ni civil, ni naval, ni astillero...
Si leés el informe (y hacés un esfuercito paraa dejar de lado la politiqueria que hay en el mismo)te das cuenta que está todo mal desde el principio.
Una vergüenza que meritaría una catarata de renuncias (si tuvieran tan sólo un poquito dignidad) y de procesamientos.
Como pasa en todos los órdenes de nuestro país, rodarán un par de cabezas y el resto se harán los bholud.os y dejarán que es Estado pague los juicios...
Total, con las elecciones, el dolar y el futbol en poco tiempo la gente se olvidará y otra tragedia ocupará los titulares.

Compi, no entendiste y mal interpretaste.
Solo sostengo que la calidad del trabajo de modernizacion debe de ser como poco correcto, para que tardara 44 meses un sistema tan complejo como un submarino en tener un fallo serio.

Saludos
 

Julian5000

Colaborador
Compi, no entendiste y mal interpretaste.
Solo sostengo que la calidad del trabajo de modernizacion debe de ser como poco correcto, para que tardara 44 meses un sistema tan complejo como un submarino en tener un fallo serio.

Saludos

No fué el primer fallo serio.
En Julio del 2017 tuvo un black out entrando a puerto, y luego tuvo una segunda que obligó a un cambio de interruptor de potencia del tablero (Informe del Senado, 1a parte, pag 40)
En el mismo informe dice que había un alto porcentaje de incumplimiento en reparar las novedades...
 

Nicanor_Chile

En plena adolescencia ......... en el Foro
Miembro del Staff
Moderador
Encuentran un submarino francés desaparecido hace 50 años en el Mediterráneo


El submarino francés "La Minerve", que desapareció en 1968 con 52 tripulantes a bordo, fue hallado frente a las playas de Tolón, en el sureste de Francia, anunció este lunes la ministra del Ejército, Florence Parly.

"Acabamos de encontrar a 'La Minerva'. Es un éxito, un alivio y una proeza técnica. Mis pensamientos están con las familias, que esperaron tanto tiempo este momento", escribió Parly en Twitter.

Este submarino militar desapareció el 27 de enero de 1968 a unos 30 kilómetros de Tolón sin dejar rastro. Pese a que las autoridades lanzaron inmediatamente un operativo de rescate no había podido ser localizado hasta ahora.

El pasado octubre, las familias de las víctimas hicieron un llamado para que se reanudaran las búsquedas. El submarino fue localizado por el navío estadounidense "Seabed Constructor" a 45 kilómetros de la ciudad de Tolón y a 2.370 metros de profundidad.

Fue este mismo buque, de la empresa Ocean Infinity, que halló el 17 de noviembre 2018 al submarino argentino "San Juan", desaparecido un año antes en el Atlántico con 44 tripulantes a bordo.
 

Derruido

Colaborador
Compi, no entendiste y mal interpretaste.
Solo sostengo que la calidad del trabajo de modernizacion debe de ser como poco correcto, para que tardara 44 meses un sistema tan complejo como un submarino en tener un fallo serio.

Saludos
Hablan de 44 meses.............. que coincidencia con. Bueno, cuando entró al agua el San Juan, y cuando salió de DG, hacia Belgrano?. Digo Belgrano porque los aprestos finales si no me falla la memoria se hicieron ahí. Entonces, desde que terminaron todos los trabajos.......... cuantos meses realmente el buque estuvo operativo?

Porque no me dan las fechas. Terminó truncamente el 15 de noviembre del 2017.

En Junio del 2014 sale del CINAR. De ahí va a Belgrano......... En teoria cuando sale del Astillero, ya no tendría que tener hechas todas las revisiones habidas y por haber?. Después no entró en alistamiento y en pruebas?. No puedo creer que terminado todo eso. En menos de 24 meses aún sin un mantenimiento profundo, un submarino reparado a nuevo, ya estuviera inservible. O con tantas novedades en tantos sistemas.

Besos.
 

Derruido

Colaborador
Vamos a un punto clave. Desde que fue habilitado para navegar. Cuantas horas y cuantos días de navegación tuvo ese buque?

Eso impacta de lleno, en un tema que no se viene diciendo el expertice de la tripulación. O tripulaciones de submarinos del ARA.

Besos
 

Daniel1962

Moderador
Miembro del Staff
Moderador
Vamos a un punto clave. Desde que fue habilitado para navegar. Cuantas horas y cuantos días de navegación tuvo ese buque?

Eso impacta de lleno, en un tema que no se viene diciendo el expertice de la tripulación. O tripulaciones de submarinos del ARA.

Besos

Si leés el informe de la Comisión Legistativa, Apartado II.8 (pág 82) (https://www.senado.gov.ar/prensa/17713/noticias) tenés el detalle de la cantidad de dias de navegación de cada integrante de la tripulación.

Te recomiendo la lectura integral de dicho informe. Es interesante.
Mucho más que los "análsis" de los "periodistas" que toman una parte del mismo.
 

Derruido

Colaborador
Si leés el informe de la Comisión Legistativa, Apartado II.8 (pág 82) (https://www.senado.gov.ar/prensa/17713/noticias) tenés el detalle de la cantidad de dias de navegación de cada integrante de la tripulación.

Te recomiendo la lectura integral de dicho informe. Es interesante.
Mucho más que los "análsis" de los "periodistas" que toman una parte del mismo.
Por algo Daniel, hablan de la pérdida de expertice............. y el ministro hace un tiempo quiso defenderse embarrandose más. Al decir que a la tripulación le faltaba entrenamiento por cuestiones presupuestarias.
 

Daniel1962

Moderador
Miembro del Staff
Moderador
Por algo Daniel, hablan de la pérdida de expertice............. y el ministro hace un tiempo quiso defenderse embarrandose más. Al decir que a la tripulación le faltaba entrenamiento por cuestiones presupuestarias.

Como referencia del año 1981 (año de mucha actividad naval)
" Durante el año 1981 cumplimos todas las etapas de.......Cumplimos ciento once (111) días de navegación y 1.910 horas de inmersión.... "
(ver https://www.histarmar.com.ar/Armada Argentina/Submarinos Argentinos/SanJuan-entrega.htm , por el Por el CN (RS) Carlos A Zavalla )

Parte del informe anteriormente citado:
 

Daniel1962

Moderador
Miembro del Staff
Moderador
Además estaba limitado a operar a un máximo de 100 metros de profundidad..., justamente por falta de mantenimiento...

Estrictamente no sabemos el motivo. EL informe refiere a esa profundidad como medida precautoria reciente, pero me queda la duda si no estaba relacionada con los posibles daños a la estrucutura del casco como consecuencia del incendio de 1995.

Compi, no entendiste y mal interpretaste.
Solo sostengo que la calidad del trabajo de modernizacion debe de ser como poco correcto, para que tardara 44 meses un sistema tan complejo como un submarino en tener un fallo serio.

Saludos

Tres observaciones.
1.
Hay una suerte de tendencia nacional al incumplimineto de normas en general (revisiones técnicas, etc).
Si se determina técnicamente que se deben realizar entradas a dique seca cada 18 meses, una de dos, o se hace eso o se cambia la norma. Sino vale más la palabra de un burócrata que la de un técnico, y así nos va.
2.
No entiendo la referencia a "trabajo de modernización" ¿a que te referís especificamente?
3.
Estrictamente no conocemos si el "fallo serio" pudo ser evitado siquiera por la entrada a dique seco.
La tragedia se desencadena como consecuencia de una cadena de eventos mucho más compleja que un "fallo " aislado.
 
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